Después de un accidente grave causado por la negligencia de otra parte, puede presentar una reclamación para obtener una indemnización por sus lesiones a través de la compañía de seguros de la parte culpable. La indemnización puede sufragar gastos médicos relativamente menores, como una visita a urgencias para recibir puntos de sutura o una fractura ósea, o puede incluir una indemnización por gastos médicos mucho más cuantiosos, por lesiones cerebrales traumáticas, lesiones medulares o múltiples fracturas óseas.
¿Investigan las compañías de seguros esas reclamaciones? ¿Qué necesitan saber?
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Si ha sufrido lesiones por un accidente de tráfico o un resbalón y caída, debe hablar con un abogado antes de presentar una reclamación a la compañía de seguros. Un abogado puede ayudarle a elaborar una reclamación exhaustiva(a menudo denominada "demanda") que incluya toda la información pertinente sobre sus lesiones y el sufrimiento que ha padecido como consecuencia directa del accidente.
Su demanda incluirá varias pruebas. Por ejemplo, su demanda a la compañía de seguros puede incluir pruebas sobre cómo y cuándo tuvo lugar el accidente, así como un desglose de sus facturas e historiales médicos.
Es probable que el perito del seguro no tenga experiencia en atención médica. Sin embargo, la compañía de seguros evaluará detenidamente los historiales médicos y la información que le facilite para determinar si reúne los requisitos para reclamar por lesiones y qué indemnización puede merecer.
En muchos casos, la compañía de seguros aceptará sin más la información que usted le facilite, sobre todo si puede aportar historiales médicos, escáneres y el testimonio de un profesional de la atención médica como parte de su reclamación original. Sin embargo, en algunos casos, la compañía de seguros puede optar por investigar su reclamación.
¿Por qué una compañía de seguros investiga una reclamación por lesiones?
Las compañías de seguros pueden optar por profundizar en las reclamaciones por lesiones por diversas razones. La compañía de seguros puede tratar de proteger sus intereses estableciendo que usted no ha proporcionado información exacta y objetiva sobre su accidente y lesiones. En general, una compañía de seguros profundizará en las reclamaciones que impliquen lesiones graves, o en cualquier reclamación que consideren que no refleja con exactitud lo sucedido durante el accidente.
En algunos casos, las investigaciones de reclamaciones por lesiones son una parte vital y necesaria del proceso de reclamación al seguro.
En el caso de reclamaciones por lesiones leves, especialmente las que coinciden claramente con las circunstancias relacionadas con el accidente(huesos rotos de un accidente de coche, por ejemplo), una compañía de seguros puede llevar a cabo sólo una investigación superficial.
Sin embargo, después de lesiones más graves, el procedimiento operativo estándar de la compañía de seguros puede incluir una investigación en profundidad relacionada con el accidente. Muchas demandas por lesiones implican indemnizaciones de gran cuantía. La compañía de seguros puede querer asegurarse de que ha gastado sus fondos de forma justa: en personas que realmente tienen derecho a una reclamación por lesiones graves, en lugar de repartirlos simplemente a cualquiera que alegue lesiones.
Es posible que una compañía de seguros quiera investigar a la persona implicada en el siniestro.
En muchos casos, las compañías de seguros investigan para conocer mejor a la persona implicada en la reclamación. Varias señales de alarma podrían indicar a la compañía de seguros que no has presentado una reclamación justa, precisa y legal o una evaluación de tus lesiones.
La compañía de seguros puede querer saber cosas como:
- Si tiene reclamaciones anteriores por lesiones, incluidas las reclamaciones por lesiones graves.
- La fecha y hora de cualquier lesión anterior.
- Su historial médico previo.
La compañía de seguros también puede querer saber más sobre su relación con la parte que causó el accidente. Por ejemplo, si tiene antecedentes de causar problemas en una tienda en la que sufrió un resbalón y una caída, podría servir de señal de alarma a la compañía de seguros.
Sus lesiones pueden requerir una investigación más profunda si no parece curarse con normalidad tras el accidente.
A veces, la curación progresa de forma relativamente sencilla. En otros casos, puede que no se recupere tan rápidamente como esperaba. Sus médicos pueden tener razones claras para esos retrasos en su recuperación. Por ejemplo, puede haber sufrido complicaciones habituales al recuperarse de quemaduras graves, o puede haber tenido complicaciones de una intervención quirúrgica prevista para solucionar una hernia discal.
Sin embargo, la compañía de seguros quiere saber si usted mismo se ha causado alguna de esas complicaciones, a menudo por no seguir las instrucciones de su médico. Si empeoraste tus lesiones por tu falta de cuidados, podrías acabar siendo responsable de esos mayores gastos médicos.
Supongamos, por ejemplo, que te rompes una pierna en un accidente de coche y el médico te dice que no te la pongas durante 6-8 semanas. Antes de que se acabe ese tiempo, intenta correr una maratón con todos sus amigos. Una evaluación posterior de su médico muestra que la pierna ha cicatrizado mal y requerirá tratamiento quirúrgico. La compañía de seguros no se haría cargo de los costes del tratamiento posterior, ya que tus acciones empeoraron tus lesiones.
Además, la compañía de seguros puede querer saber si usted ha optado por autolimitarse de alguna manera: si ha exagerado el alcance de sus lesiones, por ejemplo. Imagina que sufres una hernia discal en un accidente de tráfico. Su médico le marca un plazo para la curación prevista, con o sin cirugía o fisioterapia. Sin embargo, incluso después de someterse a esos procedimientos, sigue teniendo dolor de espalda y sufre importantes limitaciones en sus actividades habituales como consecuencia de ese dolor. Es posible que la compañía de seguros quiera investigar más a fondo tus lesiones para determinar si, según la ciencia médica, siguen causando realmente las limitaciones que alegas.
Siempre que su curación no transcurra con normalidad, sobre todo si pide una indemnización por gastos médicos relacionados con complicaciones, es posible que la compañía de seguros quiera llevar a cabo una investigación más profunda.
La compañía de seguros puede querer llevar a cabo una investigación más profunda si sus lesiones o limitaciones no coinciden.
A veces, la compañía de seguros puede querer saber más sobre sus lesiones porque no parecen tener sentido, de acuerdo con cómo deberían haberse producido sus lesiones.
Supongamos, por ejemplo, que usted resbala y cae en un charco mientras intenta entrar en una tienda. Es evidente que la tienda no limpió el charco a tiempo y, por tanto, es responsable del accidente. Cuando te levantas tras el accidente, puedes cojear de un lado, como muestran claramente las cintas de seguridad del incidente.
Sin embargo, cuando usted presenta su reclamación, afirma que sufrió una fractura de tobillo en el otro lado. Es posible que la compañía de seguros quiera investigar a fondo el accidente para determinar exactamente qué lesiones sufriste y cómo se produjeron, incluso si podrían haberse producido en otro momento.
Imagínese que se resbala y se cae al intentar bajar unas escaleras. Nadie le vio golpearse la cabeza, y usted no pensó que se había golpeado la cabeza cuando le preguntaron por el accidente inmediatamente después. Sin embargo, más tarde empezó a mostrar signos de lesión cerebral traumática y presentó una demanda que incluía una indemnización por esas lesiones.
Es posible que la compañía de seguros quiera llevar a cabo una investigación más profunda para determinar cuándo se produjeron sus lesiones y asegurarse de que fueron consecuencia de la caída. La compañía de seguros también puede querer saber más sobre el alcance de sus lesiones, incluida una evaluación más exhaustiva de su lesión cerebral y su pronóstico.
La compañía de seguros llevará a cabo una investigación más profunda si el perito tiene algún motivo para sospechar que usted puede haber exagerado o fabricado sus síntomas.
A veces, la compañía de seguros puede iniciar una investigación para determinar si usted ha mentido o exagerado algún síntoma o lesión relacionados con su accidente. La exageración puede adoptar muchas formas, especialmente en las demandas por lesiones personales. Usted desea obtener la mayor indemnización posible por las lesiones sufridas, por lo que es posible que desee que las limitaciones a las que se ha enfrentado y el sufrimiento por el que ha pasado destaquen como parte de su demanda por lesiones personales.
Sin embargo, eso no significa que deba mentir sobre sus síntomas.
Por ejemplo, si ha sufrido una lesión de espalda en el accidente, es muy posible que le siga doliendo al intentar moverse. Es posible que no pueda realizar muchas de las actividades que normalmente le gustan. Sin embargo, en algunas personas el dolor de espalda puede desaparecer a los pocos días o semanas del accidente.
Antes de que la reclamación tenga siquiera la oportunidad de tramitarse, la víctima del accidente puede decidir irse de excursión con sus amigos o jugar un partido deportivo. Si esa información se comparte con el perito del seguro mientras la víctima sigue alegando dolor de espalda, es posible que la compañía de seguros quiera llevar a cabo una investigación mucho más exhaustiva de la lesión, incluidas las limitaciones y el dolor que la víctima pueda seguir teniendo.
Recuerda que el contenido de las redes sociales, incluidas las fotos en las que te etiqueten, también puede servir de señal de alarma para muchos peritos de seguros.
¿Cómo es una investigación de lesiones?
Una investigación de lesiones puede adoptar muchas formas. La compañía de seguros puede querer examinar varios detalles críticos relacionados con tu vida después del accidente, tus lesiones y tu reclamación.
La compañía de seguros puede solicitar más acceso a su historial médico.
Es posible que la compañía de seguros quiera saber más sobre sus lesiones, de acuerdo con sus médicos y los informes contenidos en su expediente. Su historial médico también proporcionará un informe continuo del tratamiento que ha recibido, lo que puede facilitar la evaluación del alcance total de las facturas médicas a las que haya tenido que hacer frente en relación con el accidente.
En algunos casos, la compañía de seguros también puede pedir una declaración de sus médicos sobre su tratamiento médico y su pronóstico. Tu médico puede aportar muchos detalles sobre tus lesiones y tu tratamiento.
La compañía de seguros puede pedirle que se someta a una evaluación médica independiente.
En algunos casos, la compañía de seguros puede considerar que su médico no ha proporcionado una representación exacta de sus lesiones. A veces, el perito del seguro puede pensar que el médico ha exagerado sus lesiones o que, de alguna manera, usted ha conseguido engañar al médico haciéndole creer que tiene lesiones que en realidad no tiene. En esos casos, la compañía de seguros puede pedirle que se someta a una evaluación médica independiente.
Durante una evaluación médica independiente, un médico elegido por la compañía de seguros realizará pruebas para determinar qué puntos débiles o limitaciones puede tener usted. El médico puede realizar pruebas y exploraciones que su médico ya haya realizado para los registros de la compañía de seguros. El médico también evaluará si usted tiene limitaciones reales relacionadas con sus lesiones o se autolimita para sus propios fines. Como dato importante, la compañía de seguros sólo tiene derecho a hacer esta solicitud si el caso está en litigio (es decir, si se ha presentado una demanda contra la parte culpable).
La compañía de seguros puede investigar sus actividades.
A veces, especialmente si la compañía de seguros tiene motivos para sospechar de una reclamación potencialmente fraudulenta, la compañía de seguros puede llevar a cabo una investigación completa de sus actividades después del accidente.
Eso puede significar evaluar su actividad en las redes sociales, incluida la búsqueda de fotos suyas o comentarios que pueda haber hecho sobre sus actividades, así como contratar a un investigador para que investigue sus actividades reales. Si la compañía de seguros descubre que has realizado actividades que tus lesiones deberían impedir, podría interferir en tu reclamación.
Las investigaciones por lesiones son muy comunes en las reclamaciones de seguros. No se lo tome como algo personal. Muchas compañías de seguros utilizan esas investigaciones como una parte vital del proceso que les ayuda a determinar cuánta indemnización puede merecer un lesionado.
¿Necesita ayuda en una investigación por lesiones o más información sobre sus derechos después de una lesión grave? Póngase en contacto con un abogado para obtener más información.
