Exclusiones del seguro de accidentes de trabajo

Aunque la mayoría de las lesiones laborales están cubiertas, hay algunas exclusiones, que suelen incluir las lesiones que se producen fuera del trabajo, las autoinfligidas o las que se producen en estado de embriaguez. Los empresarios pueden quedar exentos de cobertura si demuestran que la lesión se debe a una conducta dolosa del empleado.

Cuánto puede esperar de las indemnizaciones por accidentes laborales

Hay una serie de factores que entran en juego a la hora de determinar las prestaciones de compensación de los trabajadores, entre ellos la gravedad de sus lesiones, su salario medio semanal y si puede volver a trabajar.

Por lo general, al no poder trabajar, la indemnización por accidente de trabajo suele cubrir los gastos médicos relacionados con su lesión, una parte de los salarios perdidos y los gastos de rehabilitación o readaptación profesional en que incurra como consecuencia de su lesión. Además, también puede tener derecho a prestaciones adicionales si sufre una incapacidad permanente a causa de sus lesiones.

Además, cuando presenta una demanda de indemnización por accidente de trabajo, puede esperar cobrar varias prestaciones específicas, entre ellas:

• Cobertura médica durante la recuperación: Esto garantiza que todos los tratamientos médicos necesarios relacionados con tu lesión laboral estén cubiertos, aliviando la carga financiera de los costes sanitarios.

• Bono complementario de empleo: si su lesión le impide volver a su anterior puesto de trabajo, puede recibir un bono que le ayude a reciclarse o a desarrollar sus capacidades para un nuevo puesto.

• Pagos por incapacidad temporal total: Estos pagos ayudan a reemplazar una parte de tus ingresos mientras estás temporalmente incapacitado para trabajar debido a tu lesión.

• Pagos por incapacidad permanente: Si su lesión le provoca un impedimento duradero, puede tener derecho a recibir pagos por incapacidad permanente para compensar el impacto duradero en sus capacidades laborales.

Si conoce estas prestaciones, podrá desenvolverse mejor en el proceso de indemnización por accidente de trabajo y asegurarse de que recibe el apoyo que necesita durante su proceso de recuperación.

Qué hacer tras un accidente laboral

Lesionarse en el trabajo puede ser una experiencia confusa y frustrante. Es posible que se pregunte cuáles deben ser sus próximos pasos. Si te has lesionado en el trabajo, aquí tienes cinco pasos que debes seguir:

Busca atención médica. Tu salud y bienestar deben ser tu máxima prioridad. Si tu lesión es grave, acude al hospital o llama al 911 inmediatamente. De lo contrario, puedes acudir a un médico o a una clínica de atención urgente. Asegúrate de informar a tu médico de que la lesión se produjo en el trabajo.

Notifícalo a tu empresario. Debe informar a su empresa de la lesión lo antes posible, preferiblemente por escrito. De este modo se asegurará de que conoce la situación y puede iniciar el proceso de presentar una reclamación de indemnización por accidente de trabajo en su nombre. Debe notificárselo a su empresario en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la lesión.

Reúna pruebas. Una vez que se lo haya notificado a su empresa, empiece a reunir pruebas que respalden su reclamación. Esto puede incluir fotografiar el lugar del accidente, obtener declaraciones de testigos y llevar un registro de las facturas médicas o de los salarios perdidos como consecuencia de la lesión.

Hable con un abogado. Un abogado con experiencia en compensación de trabajadores puede ayudarle a navegar por el proceso de reclamaciones, negociar con las compañías de seguros y apelar las denegaciones. Si bien puede presentar una reclamación de indemnización por accidente de trabajo por su cuenta, siempre es una buena idea dejar que un profesional se encargue de ello para asegurarse de no dejar ningún dinero o beneficio sobre la mesa.

Qué esperar durante el proceso de reclamación

El proceso de reclamación puede variar en función de la gravedad de su lesión y del estado en el que viva. Por lo general, tendrás que presentar tu historial médico y otra documentación a la compañía de seguros.

La compañía de seguros revisará su solicitud y decidirá si la aprueba o no. Si la aprueban, empezará a recibir las prestaciones en unas pocas semanas. Si la deniegan, puede recurrir la decisión.

¿Cuál es el plazo de prescripción de las reclamaciones de indemnización por accidente laboral en California?

El plazo de prescripción de las reclamaciones de indemnización por accidente de trabajo en California es de un año a partir de la fecha de la lesión o enfermedad. Esto significa que debes presentar una reclamación en el plazo de un año desde que te lesionaste o enfermaste debido a tu trabajo para recibir prestaciones.

Tenga en cuenta que también existe la obligación de notificarlo a su empresario en un plazo determinado. En California, debes informar a tu empleador de tu lesión relacionada con el trabajo en un plazo de 30 días a partir del incidente.

Las lesiones más comunes derivadas de los accidentes laborales

Según el Consejo Nacional de Seguridad (NSC), hubo 2,8 millones de lesiones y enfermedades no mortales en el lugar de trabajo reportadas por empleadores de la industria privada en 2018. Esto equivale a un promedio de aproximadamente 2,865 lesiones por día. De esos accidentes laborales, los datos del NSC muestran que las lesiones más comunes incluyen lo siguiente:

• Esguinces, distensiones y desgarros. Estas lesiones suelen producirse cuando los trabajadores levantan objetos pesados o realizan movimientos bruscos.
• Este tipo de lesión suele producirse cuando los trabajadores son golpeados por objetos que caen o chocan con algo mientras trabajan.
• Lesiones por movimientos repetitivos. Esta categoría incluye afecciones como el síndrome del túnel carpiano y la tendinitis. Estas afecciones suelen desarrollarse con el tiempo debido a movimientos repetitivos o a una mala ergonomía.
• Esto puede ocurrir cuando los trabajadores caen desde alturas, sufren accidentes de tráfico o son golpeados por objetos pesados.
• Cortes y pinchazos. Suelen producirse cuando los trabajadores utilizan herramientas afiladas o manipulan materiales peligrosos.

Las enfermedades relacionadas con el trabajo también representan un número considerable de lesiones laborales cada año. Algunos de los tipos más comunes de enfermedades comunicadas por los empresarios son:

• Trastornos cutáneos. Los trastornos cutáneos pueden desarrollarse por exposición a sustancias químicas peligrosas o irritación repetida por contacto con alérgenos como los guantes de látex.
• Afecciones respiratorias. Las afecciones respiratorias pueden deberse a la exposición a partículas suspendidas en el aire, como polvo, humos y sustancias químicas.
• Las intoxicaciones pueden producirse cuando los trabajadores están expuestos a sustancias nocivas como el amianto, la pintura con plomo y el mercurio.

San Diego Compensación a los Trabajadores FAQs

Independientemente de dónde trabaje en San Diego, es posible que tenga numerosas preguntas sobre los pasos a seguir después de una lesión en el trabajo. Por esta razón, proporcionamos respuestas a algunas de las preguntas que escuchamos con más frecuencia de los clientes para proporcionarle la información y las respuestas que desea. Estas preguntas cubren algunas de las preocupaciones más comunes que tienen los empleados con respecto al sistema de compensación de trabajadores. Sin embargo, si usted no ve su pregunta específica en la lista de abajo, por favor póngase en contacto con nosotros para obtener más información y para discutir su caso uno-a-uno.

1. ¿Cómo funciona exactamente la indemnización por accidente laboral en San Diego?

La indemnización por accidente laboral comparte muchas similitudes con el seguro obligatorio de enfermedad. En California, todas las empresas deben contratar un seguro de accidentes laborales para proporcionar asistencia sanitaria y otras prestaciones a los trabajadores que lo necesiten. Por lo general, el seguro de compensación de los trabajadores cubre a los trabajadores en todas las situaciones, independientemente de si las acciones de los trabajadores contribuyeron o causaron sus lesiones. California sigue un sistema de indemnización por accidente laboral sin culpa. En virtud de este sistema, el trabajador puede reclamar prestaciones de indemnización, independientemente de quién haya causado el accidente laboral.

Sin embargo, a cambio de recibir estas prestaciones, los trabajadores no suelen tener derecho a demandar a sus empleadores, aunque existen algunas excepciones a esta norma general.

2. ¿Puedo demandar a mi empleador después de sufrir una lesión en el trabajo en San Diego?

Si usted ha sufrido daños en el trabajo en San Diego, por lo general no tienen derecho a demandar a un empleador directamente. En su lugar, usted necesita buscar la recuperación mediante la presentación de una reclamación de indemnización de los trabajadores. Los trabajadores no necesitan probar la responsabilidad al presentar estas reclamaciones, sin embargo, no pueden obtener daños por dolor y sufrimiento a través de la compensación de los trabajadores.

En circunstancias limitadas, los empleados pueden demandar a sus empleadores por lesiones relacionadas con el trabajo.

No obstante, para poder presentar dicha reclamación, debe haberse dado al menos una de las siguientes circunstancias:

• Un empresario agredió y lesionó intencionadamente a un trabajador.
• Un producto fabricado por el empresario causó la lesión del trabajador, pero éste no actuaba como tal en el momento de sufrirla. Este tipo de situación se denomina "doble capacidad".
• El empresario no tenía contratada una póliza de seguro de accidentes de trabajo cuando se produjo la lesión.
• El empresario ocultó fraudulentamente la lesión de un empleado y provocó el empeoramiento de la misma.
• La lesión se debe a una máquina de prensa eléctrica mal ajustada.

Si usted cree que su lesión se ajusta a una de esas excepciones, póngase en contacto con un abogado con experiencia en compensación de trabajadores, como los de Gomez Trial Attorneys, tan pronto como sea posible. Estos abogados pueden revisar su accidente y determinar si usted tiene un caso viable para entablar una demanda contra su empleador.

En los casos en que una empresa de California no está asegurada, el Estado proporciona una red de seguridad para los trabajadores a través del Fondo para Empresas No Aseguradas (Uninsured Employers' Fund, UEF). Esto garantiza que los empleados sigan recibiendo las prestaciones que merecen, incluso cuando su empleador carece de la cobertura de seguro necesaria.

Normalmente, los empresarios deben asegurarse la indemnización de los trabajadores a través de compañías de seguros privadas, el Fondo de Seguros de Indemnización del Estado de California o autoasegurándose. Sin embargo, cuando estas opciones fallan, la UEF interviene para cubrir el vacío, ofreciendo un apoyo crucial a los trabajadores afectados.

3. Si he sufrido una lesión en el trabajo en San Diego causada por un tercero, ¿puedo presentar una demanda contra la parte culpable?

Los terceros son personas distintas de los empresarios y los compañeros de trabajo. En situaciones en las que un tercero lesiona a un trabajador, éste puede tener una reclamación adicional contra dicho tercero por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Sin embargo, debe tener en cuenta que la presentación de una reclamación de terceros puede afectar a las prestaciones de compensación de los trabajadores, por lo que debe consultar con un abogado de compensación de los trabajadores antes de decidirse a presentarla.

Normalmente, entre los terceros responsables de una lesión laboral se incluyen:

• Contratistas: La mayoría de los trabajos implican a numerosos contratistas que trabajan en un proyecto o una obra. Estos contratistas no se consideran empleadores del trabajador. Sin embargo, pueden ser responsables si causan daños al trabajador.
• Propietarios: Si se produce un accidente en una obra, el propietario puede ser responsable de las lesiones del empleado. Esto suele ocurrir si el propietario conocía o debería haber conocido la condición peligrosa que lesionó al empleado y no la corrigió ni advirtió de ella.
• Automovilistas: Si un empleado conduce un vehículo de la empresa o realiza tareas relacionadas con el trabajo en la carretera y sufre lesiones en un accidente de tráfico con otro conductor, éste puede ser responsable de las lesiones sufridas.
• Fabricantes: Si un trabajador utiliza un equipo o una herramienta defectuosos y sufre una lesión a causa del producto defectuoso, el fabricante de esa herramienta o equipo puede ser responsable de esas lesiones.
• Proveedor: Si un producto supone un riesgo irrazonable para la salud o la seguridad de un empleado, el proveedor de este producto puede ser responsable de las lesiones del trabajador.
• Compañero de trabajo: A veces, los compañeros de trabajo pueden enfrentarse a la responsabilidad por una lesión relacionada con el trabajo si la lesión es el resultado de sus acciones intencionales o debido a su negligencia grave.

4. ¿A qué médico puedo acudir tras mi accidente laboral en San Diego?

En California, usted puede utilizar su propio médico después de un accidente de trabajo. Sin embargo, usted tendría que dar a su empleador aviso por escrito antes de la lesión que desea utilizar su médico como su médico tratante. Esta notificación escrita, que se denomina designación previa, le permite consultar a su médico desde la fecha de la lesión hasta la finalización del tratamiento. Este médico debe ser su médico tratante habitual, mantener su historial médico y estar dispuesto a tratarle en caso de enfermedad o lesión laboral. Si decide designar previamente a su médico, asegúrese de conservar una copia de los formularios para su archivo.

Si no designa previamente a un médico, la mutua de accidentes de trabajo de su empresa elegirá al médico por usted. Estos médicos suelen pertenecer a la red de la compañía.

5. Si he sufrido un accidente laboral, ¿qué tipos de indemnizaciones puedo recibir?

California tiene dos tipos diferentes de acuerdos de compensación de trabajadores que los trabajadores lesionados pueden recibir. En primer lugar, un compromiso y la liberación significa que todo el caso se cierra una vez que el trabajador lesionado recibe una suma global de dinero. Sin embargo, si el empleado requiere atención médica en el futuro, el acuerdo no cubrirá esta atención, incluso si se relaciona con el accidente de trabajo.

En segundo lugar, ambas partes pueden llegar a un acuerdo estipulado, en lugar de esperar a que un juez imponga una decisión. Sin embargo, una vez que el juez revise y firme este acuerdo, tendrá el mismo efecto que si el juez hubiera ordenado la adjudicación.

6. ¿Puede mi empleador de San Diego despedirme por sufrir una lesión laboral?

Si ha sufrido una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, su empresario no puede despedirle para evitar pagarle las indemnizaciones. Si lo hace, constituye una violación flagrante de la ley. En general, los empresarios tampoco pueden despedir a un empleado por causar un accidente laboral.

Si su empleador lo ha despedido debido a su participación en un accidente de trabajo, usted debe hablar con un abogado de compensación de trabajadores, como los de Gomez Trial Attorneys, tan pronto como sea posible. Estos abogados pueden revisar su caso y determinar las acciones legales que usted necesita seguir y los beneficios para los cuales usted califica.

7. ¿Qué tipos de compensación puedo recibir en una demanda por lesiones relacionadas con el trabajo en San Diego?

Si usted califica para entablar una demanda por lesiones relacionadas con el trabajo en San Diego, puede calificar para ciertos tipos de compensación. Las leyes de California definen este tipo de compensación como daños compensatorios, que se dividen en dos categorías básicas: (1) daños económicos y (2) daños no económicos.

Daños económicos: Estos daños se refieren a las pérdidas reales y cuantificables que sufre una víctima tras un accidente.

Estos daños suelen implicar:

• Facturas médicas pasadas, presentes y futuras, como citas médicas, intervenciones quirúrgicas, estancias hospitalarias, visitas a urgencias, dispositivos de asistencia y medicamentos recetados.
• Salarios perdidos
• Pérdida de ingresos
• Servicios de rehabilitación, como terapia ocupacional y fisioterapia
• Daños materiales
• Cuidados de enfermería a domicilio
• Servicios de sustitución
• Otros gastos

Daños no económicos: Estos daños son pérdidas subjetivas que a menudo resultan difíciles de cuantificar, entre ellas:

• Dolor y sufrimiento
• Angustia mental
• Deficiencia física (como la pérdida del uso de un órgano o un miembro)
• Pérdida del disfrute de la vida
• Pérdida de reputación
• Cicatrización
• Desfiguración
• Dificultades injustas
• Pérdida de compañía

8. ¿Qué tipo de atención médica puedo recibir a través de la indemnización por accidente de trabajo en San Diego?

Si ha sufrido una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo en San Diego, tiene derecho a recibir un nivel de atención normalizado por parte del profesional médico que le atienda. Este nivel estandarizado de atención se refiere a las directrices específicas de tratamiento médico que determinan la idoneidad, frecuencia y duración de todos los planes de tratamiento.

Todos los médicos de la Red de Proveedores Médicos deben seguir unas pautas de tratamiento específicas a través de un proceso denominado revisión de la utilización. Las empresas utilizan la revisión de la utilización para evaluar los tratamientos médicos y determinar si son médicamente necesarios. En el marco de esta revisión, las solicitudes de tratamiento médico se dirigen a un médico independiente que puede aprobar, modificar o denegar la solicitud. Una vez iniciado el tratamiento, el médico puede seguir atendiendo al trabajador hasta que considere que ya no es necesario o que no existen tratamientos eficaces adicionales. Una vez completado, el médico finalizará las conclusiones en un informe denominado Informe Permanente y Estacionario.

En términos de cobertura específica, las prestaciones de compensación de los trabajadores incluyen una amplia gama de gastos médicos. Puede contar con cobertura para:

• Gastos de hospitalización: Gastos relacionados con estancias y procedimientos hospitalarios.
• Facturas médicas: Honorarios que cobran los médicos por consultas y tratamientos.
• Medicamentos: Medicamentos recetados necesarios para la recuperación.
• Pruebas de laboratorio y pruebas diagnósticas: Pruebas esenciales para diagnosticar y controlar su enfermedad.
• Muletas y otros equipos médicos: Herramientas necesarias para ayudarle en su recuperación.
• Gastos de viaje: Gastos derivados de los desplazamientos para ir y volver de las citas médicas, lo que garantiza que reciba la atención que necesita.

Es importante tener en cuenta que algunas formas de atención médica pueden estar limitadas o requerir autorización previa en virtud de la legislación estatal. Comuníquese siempre con su administrador de reclamaciones para asegurarse de que recibe la atención que necesita sin retrasos ni denegaciones inesperadas. Este nivel de cobertura exhaustiva está diseñado para aliviarle de los efectos de su lesión, permitiéndole centrarse en su recuperación.

9. ¿Qué son las prestaciones por incapacidad temporal (IT) y cómo se calculan?

Las prestaciones por incapacidad temporal (IT) le proporcionan ayuda económica si no puede desempeñar sus funciones laborales debido a una lesión. Estas prestaciones están diseñadas para cubrir parte de los salarios perdidos mientras te recuperas.

Cómo se calculan las prestaciones por TD

1. Porcentaje del salario: Normalmente, las prestaciones por incapacidad temporal ascienden a unos dos tercios de sus ingresos semanales medios. Este cálculo tiene por objeto compensar los ingresos que no puede percibir durante su baja laboral.

2. Cuantía mínima y máxima: La cuantía de la prestación semanal tiene límites mínimos y máximos específicos. Por ejemplo, a partir de 2014, el pago mínimo se fijó en 161,19 $ semanales, mientras que el máximo era de 1.074,64 $ semanales.

3. Ajuste en función del salario estatal: Estas cifras pueden cambiar, ya que suelen ajustarse en función del Salario Semanal Medio Estatal. De este modo se garantiza que las prestaciones se ajusten a los cambios económicos.

En esencia, las prestaciones por incapacidad temporal ofrecen un apoyo esencial cuando su capacidad de ganancia se ve mermada por una lesión, proporcionándole una red de seguridad hasta que pueda volver al trabajo o hasta que mejore su estado.

10. ¿Cómo se determinan las prestaciones por incapacidad permanente?

1. Evaluación médica: Un profesional médico evaluará el alcance de su lesión. Esta evaluación desempeña un papel fundamental a la hora de determinar la cuantía y la duración de tus prestaciones.

2. Su edad: La edad puede influir en el cálculo de la prestación, ya que puede afectar a las expectativas de recuperación y a la capacidad laboral futura.

3. Ocupación anterior: Se tiene en cuenta el tipo de trabajo que realizaba antes de lesionarse. Algunos trabajos pueden ser más exigentes físicamente, lo que influye en la evaluación.

4. Tipo de lesión: Las lesiones específicas pueden dar lugar a diferentes niveles de incapacidad, lo que afecta a su indemnización.

5. Fecha de la lesión: El momento de su lesión puede ser relevante debido a los cambios en las leyes o estructuras de prestaciones que se producen con el tiempo.

¿Y si no está de acuerdo con el médico?

Si no está satisfecho con la evaluación del médico, tiene opciones:

• Recurso legal: Considere la posibilidad de ponerse en contacto con un abogado de compensación de trabajadores. Pueden ayudarle a presentar una reclamación ante la División de Compensación de los Trabajadores para que se realice una reevaluación.

11. ¿Qué son las prestaciones por muerte en el marco de la indemnización por accidente de trabajo?

Las prestaciones por muerte son un componente crucial de la indemnización por accidente de trabajo, diseñadas para proporcionar ayuda económica a los dependientes de los empleados fallecidos a causa de un incidente laboral. Estas prestaciones tienen por objeto aliviar algunas de las cargas financieras derivadas de la pérdida del sostén de la familia.

Derecho a prestaciones por defunción

Los principales beneficiarios de estos pagos suelen ser los dependientes económicos del trabajador fallecido. Este grupo suele incluir al cónyuge, los hijos u otras personas que dependían de los ingresos del fallecido para sus gastos de subsistencia. Las leyes estatales desempeñan un papel importante a la hora de determinar los requisitos exactos de elegibilidad, ya que pueden variar considerablemente de una jurisdicción a otra.

Características principales de las prestaciones por defunción

• Importes mínimos de pago: Las pagas suelen garantizar que ningún dependiente con derecho a ellas reciba semanalmente menos de una cantidad mínima determinada, que suele fijarse en torno a los 224 dólares.

• Indemnizaciones por sepelio: Además de los pagos regulares, la indemnización por accidente de trabajo también puede cubrir los gastos de sepelio, a menudo hasta 10.000 dólares. Este aspecto ayuda a cubrir el coste de los servicios funerarios, proporcionando un alivio adicional durante un momento difícil.

12. Si trabajo para una pequeña empresa en San Diego, ¿seguirá cubriéndome la indemnización por accidente de trabajo?

La mayoría de las empresas de California deben contratar un seguro de accidentes laborales. Sin embargo, algunos empresarios están expresamente excluidos de la cobertura. También es posible que no cumpla los requisitos si trabaja para un familiar directo.

Algunos empresarios intentan librarse de pagar las prestaciones de compensación de los trabajadores alegando que el trabajador presta servicios como contratista independiente en lugar de como empleado. Sin embargo, si el empleador hace una clasificación inexacta, esto constituye una violación de la ley. Es por eso que, después de una lesión o accidente de trabajo, usted debe hablar con un abogado de compensación al trabajador, como los de Gomez Trial Attorneys, con prontitud. Estos abogados pueden verificar su clasificación y determinar si usted califica para beneficios de compensación al trabajador.

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Revisado por: Mabel M.